中国卫生质量管理
中國衛生質量管理
중국위생질량관리
CHINESE HEALTH QUALITY MANAGEMENT
2012年
3期
44-46
,共3页
病程记录%书写缺陷%分析%建议
病程記錄%書寫缺陷%分析%建議
병정기록%서사결함%분석%건의
目的了解病程记录书写缺陷原因,以便有针对性的进行改进.方法 依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评.结果 共查阅病历2 113份,病程记录出现缺陷总频次为2 274例次.其中,医嘱变更缺变更理由928例次,占40.81％;重要检查结果缺病程记录866例次,占38.08％；病程记录书写不规范231例次,占10.16％;“记账式”病历,缺少对检查结果的分析及处理意见99例次,占4.35％.结论 临床医师应克服懒惰思想,及时书写病程记录；青年医师应加强病历书写技能训练,树立严谨的工作态度；强化带教老师及科主任的责任心；简化医疗文书,精简病程记录,减轻医师负担等.
目的瞭解病程記錄書寫缺陷原因,以便有針對性的進行改進.方法 依據《陝西省醫療機構臨床基礎質量攷評標準》中《住院病歷質量評價錶》,對運行病歷和終末病歷進行質量督查和攷評.結果 共查閱病歷2 113份,病程記錄齣現缺陷總頻次為2 274例次.其中,醫囑變更缺變更理由928例次,佔40.81％;重要檢查結果缺病程記錄866例次,佔38.08％；病程記錄書寫不規範231例次,佔10.16％;“記賬式”病歷,缺少對檢查結果的分析及處理意見99例次,佔4.35％.結論 臨床醫師應剋服懶惰思想,及時書寫病程記錄；青年醫師應加彊病歷書寫技能訓練,樹立嚴謹的工作態度；彊化帶教老師及科主任的責任心；簡化醫療文書,精簡病程記錄,減輕醫師負擔等.
목적료해병정기록서사결함원인,이편유침대성적진행개진.방법 의거《합서성의료궤구림상기출질량고평표준》중《주원병력질량평개표》,대운행병력화종말병력진행질량독사화고평.결과 공사열병력2 113빈,병정기록출현결함총빈차위2 274례차.기중,의촉변경결변경이유928례차,점40.81％;중요검사결과결병정기록866례차,점38.08％；병정기록서사불규범231례차,점10.16％;“기장식”병력,결소대검사결과적분석급처리의견99례차,점4.35％.결론 림상의사응극복라타사상,급시서사병정기록；청년의사응가강병역서사기능훈련,수립엄근적공작태도；강화대교로사급과주임적책임심；간화의료문서,정간병정기록,감경의사부담등.
