中国卫生质量管理
中國衛生質量管理
중국위생질량관리
CHINESE HEALTH QUALITY MANAGEMENT
2011年
6期
41-43
,共3页
入院记录%书写缺陷%分析%建议
入院記錄%書寫缺陷%分析%建議
입원기록%서사결함%분석%건의
目的 了解入院记录书写缺陷,以便有针对性地改进.方法 依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中的《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评.结果 2009年9月～2010年12月共查阅病历2 113份,入院记录出现缺陷736份,占34.83％.其中,主诉描述缺陷104份,占4.92％；现病史书写缺陷53份,占2.51％；主诉、现病史与主要诊断分离36份,占1.7％；初步诊断/入院诊断不完整139份,占6.58％.结论 医院职能管理部门应强化青年医师的病历书写技能训练,加强带教老师及科主任的责任心,以提高青年医师的病历书写能力,提升病历质量.
目的 瞭解入院記錄書寫缺陷,以便有針對性地改進.方法 依據《陝西省醫療機構臨床基礎質量攷評標準》中的《住院病歷質量評價錶》,對運行病歷和終末病歷進行質量督查和攷評.結果 2009年9月～2010年12月共查閱病歷2 113份,入院記錄齣現缺陷736份,佔34.83％.其中,主訴描述缺陷104份,佔4.92％；現病史書寫缺陷53份,佔2.51％；主訴、現病史與主要診斷分離36份,佔1.7％；初步診斷/入院診斷不完整139份,佔6.58％.結論 醫院職能管理部門應彊化青年醫師的病歷書寫技能訓練,加彊帶教老師及科主任的責任心,以提高青年醫師的病歷書寫能力,提升病歷質量.
목적 료해입원기록서사결함,이편유침대성지개진.방법 의거《합서성의료궤구림상기출질량고평표준》중적《주원병력질량평개표》,대운행병력화종말병력진행질량독사화고평.결과 2009년9월～2010년12월공사열병력2 113빈,입원기록출현결함736빈,점34.83％.기중,주소묘술결함104빈,점4.92％；현병사서사결함53빈,점2.51％；주소、현병사여주요진단분리36빈,점1.7％；초보진단/입원진단불완정139빈,점6.58％.결론 의원직능관리부문응강화청년의사적병역서사기능훈련,가강대교로사급과주임적책임심,이제고청년의사적병역서사능력,제승병력질량.
