CAJ | 학술논문

目的:针对医院病历书写中存在的问题,提出改进的方法.方法:统计山东大学齐鲁医院2009-2010年出院病历117732份,检查人员按照科室10％的出院人数当月抽查,合计抽查11771份病历,其中手术科室抽查6026份、非手术科室抽查5745份.评审标准及依据为卫生部颁发的《医疗机构病历书写规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》和《山东大学齐鲁医院住院病历质量评估标准》.结果:手术科室与非手术科室出现“患者首页基本信息的项目填写不全”为最多,分别占到5.22％和4.60％,“报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记”、 “病历眉栏填写不完整(姓名、页、住院号等)”是最常见而又容易被忽视的项目.结论:提高病历书写质量,应建立健全医院“三级”质控体系；注意环节质量检查,加强与临床业务科室的沟通反馈；抓好住院医师及新人院职工、研究生、进修生岗前培训；加强终末质量监督检查,明确质量评分标准,加大奖罚力度.
목적:침대의원병역서사중존재적문제,제출개진적방법.방법:통계산동대학제로의원2009-2010년출원병력117732빈,검사인원안조과실10％적출원인수당월추사,합계추사11771빈병력,기중수술과실추사6026빈、비수술과실추사5745빈.평심표준급의거위위생부반발적《의료궤구병역서사규범》、《산동성의료호리문서서사규범》화《산동대학제로의원주원병력질량평고표준》.결과:수술과실여비수술과실출현“환자수혈기본신식적항목전사불전”위최다,분별점도5.22％화4.60％,“보고단、검사단점첩불규범、불정제혹결표기”、 “병력미란전사불완정(성명、혈、주원호등)”시최상견이우용역피홀시적항목.결론:제고병역서사질량,응건립건전의원“삼급”질공체계；주의배절질량검사,가강여림상업무과실적구통반궤；조호주원의사급신인원직공、연구생、진수생강전배훈；가강종말질량감독검사,명학질량평분표준,가대장벌력도.