CAJ | 학술논문

工业事故调查伴随着工业革命的发展而开展,而事故分析,特别是系统的分析开展于上世纪的五六十年代.事故调查和分析研究的发展历程可以分成四个阶段,单一原因-结果阶段、多原因-结果阶段、系统化分析阶段以及产业化发展阶段.事故调查和分析从最早的仅仅查找事故(直接)原因单一目的,发展到现在查找(根本)原因、分析原因、制定措施、监督执行等多个目的.事故调查和分析已经发展成为一个学科,一种职业.事故调查和分析的理论和方法也从最初的单方面、表面、短期发展到了全面、深入和系统化.本文在介绍事故调查和分析的发展阶段和过程的同时还将对各阶段代表性的调查方法和理论给予介绍,主要包括“鱼骨(Fishbone)图”、“领结图(BowTie)”、“直根(Taproot)图”和“三脚架(Tripod)”.
공업사고조사반수착공업혁명적발전이개전,이사고분석,특별시계통적분석개전우상세기적오륙십년대.사고조사화분석연구적발전역정가이분성사개계단,단일원인-결과계단、다원인-결과계단、계통화분석계단이급산업화발전계단.사고조사화분석종최조적부부사조사고(직접)원인단일목적,발전도현재사조(근본)원인、분석원인、제정조시、감독집행등다개목적.사고조사화분석이경발전성위일개학과,일충직업.사고조사화분석적이론화방법야종최초적단방면、표면、단기발전도료전면、심입화계통화.본문재개소사고조사화분석적발전계단화과정적동시환장대각계단대표성적조사방법화이론급여개소,주요포괄“어골(Fishbone)도”、“령결도(BowTie)”、“직근(Taproot)도”화“삼각가(Tripod)”.