中华护理杂志
中華護理雜誌
중화호리잡지
CHINESE JOURNAL OF NURSING
2013年
10期
917-919
,共3页
护理%医疗差错%安全管理
護理%醫療差錯%安全管理
호리%의료차착%안전관리
Nursing Care%Medical Errors%Safety Management
通过对1起输错血浆事件进行根本原因分析,依次应用事件描述表、流程图、鱼骨图、流程解构图、改善对策执行管理表等工具,增加分析过程的逻辑性和条理性,呈现“输错血浆”事件的根本原因,帮助护理管理者和分析人员理清思路,提高分析能力,更好地辨识事件发生的原因,提出改善对策与防范措施.
通過對1起輸錯血漿事件進行根本原因分析,依次應用事件描述錶、流程圖、魚骨圖、流程解構圖、改善對策執行管理錶等工具,增加分析過程的邏輯性和條理性,呈現“輸錯血漿”事件的根本原因,幫助護理管理者和分析人員理清思路,提高分析能力,更好地辨識事件髮生的原因,提齣改善對策與防範措施.
통과대1기수착혈장사건진행근본원인분석,의차응용사건묘술표、류정도、어골도、류정해구도、개선대책집행관리표등공구,증가분석과정적라집성화조이성,정현“수착혈장”사건적근본원인,방조호리관리자화분석인원리청사로,제고분석능력,경호지변식사건발생적원인,제출개선대책여방범조시.