中国医药导报
中國醫藥導報
중국의약도보
CHINA MEDICAL HERALD
2013年
23期
117-120
,共4页
传染病%医疗文书%护理%质量控制
傳染病%醫療文書%護理%質量控製
전염병%의료문서%호리%질량공제
Infectious disease%Medical record%Nursing%Quality control
目的 了解简化护理文件书写后首都医科大学附属北京佑安医院(以下简称“我院”)的护理文件书写质量,针对存在的问题进行客观分析,并制定相应的管理对策,旨在为护理文件书写质量改进提供依据,提高护理文件书写质量,保障护理安全.方法 抽查2012年9月～2013年1月我院的归档病历1162份,对护理文件书写中存在的问题进行分析与归类并提出管理对策.结果 护理文件存在的主要问题:体温单漏记、漏画,书写不规范,涂改等;医嘱单漏签执行时间、名字,临时医嘱取消无医生、护士签字,字迹潦草等;入出院评估单项目填写不全、不规范,出院指导未填写、无专科特点及针对性;护理记录单缺乏生活、皮肤护理记录,观察病情不连贯、处置后无效果反馈,书写不规范,重复记录内容太多等.结论 护理文件是病历的重要组成部分,是医疗法律责任判定“举证倒置”的重要依据.护理人员在临床工作中要客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写护理文件,牢固树立安全防范意识,护理管理者要加强全程质量管理和监控,把好终末质量关.
目的 瞭解簡化護理文件書寫後首都醫科大學附屬北京祐安醫院(以下簡稱“我院”)的護理文件書寫質量,針對存在的問題進行客觀分析,併製定相應的管理對策,旨在為護理文件書寫質量改進提供依據,提高護理文件書寫質量,保障護理安全.方法 抽查2012年9月～2013年1月我院的歸檔病歷1162份,對護理文件書寫中存在的問題進行分析與歸類併提齣管理對策.結果 護理文件存在的主要問題:體溫單漏記、漏畫,書寫不規範,塗改等;醫囑單漏籤執行時間、名字,臨時醫囑取消無醫生、護士籤字,字跡潦草等;入齣院評估單項目填寫不全、不規範,齣院指導未填寫、無專科特點及針對性;護理記錄單缺乏生活、皮膚護理記錄,觀察病情不連貫、處置後無效果反饋,書寫不規範,重複記錄內容太多等.結論 護理文件是病歷的重要組成部分,是醫療法律責任判定“舉證倒置”的重要依據.護理人員在臨床工作中要客觀、真實、準確、及時、完整、規範地書寫護理文件,牢固樹立安全防範意識,護理管理者要加彊全程質量管理和鑑控,把好終末質量關.
목적 료해간화호리문건서사후수도의과대학부속북경우안의원(이하간칭“아원”)적호리문건서사질량,침대존재적문제진행객관분석,병제정상응적관리대책,지재위호리문건서사질량개진제공의거,제고호리문건서사질량,보장호리안전.방법 추사2012년9월～2013년1월아원적귀당병력1162빈,대호리문건서사중존재적문제진행분석여귀류병제출관리대책.결과 호리문건존재적주요문제:체온단루기、루화,서사불규범,도개등;의촉단루첨집행시간、명자,림시의촉취소무의생、호사첨자,자적로초등;입출원평고단항목전사불전、불규범,출원지도미전사、무전과특점급침대성;호리기록단결핍생활、피부호리기록,관찰병정불련관、처치후무효과반궤,서사불규범,중복기록내용태다등.결론 호리문건시병력적중요조성부분,시의요법률책임판정“거증도치”적중요의거.호리인원재림상공작중요객관、진실、준학、급시、완정、규범지서사호리문건,뢰고수립안전방범의식,호리관리자요가강전정질량관리화감공,파호종말질량관.
