护理与康复
護理與康複
호리여강복
NURSING AND REHABILITATION MAGAZINE
2013年
9期
885-887
,共3页
给药%不良事件%根本原因分析法
給藥%不良事件%根本原因分析法
급약%불량사건%근본원인분석법
应用根本原因分析法分析1起给药错误不良事件的原因.通过事件调查、近端原因分析、确定根本原因、制定改进方案4阶段,认为发生给药错误的根本原因是接药流程、摆药流程、配药流程不够合理,双休日工作职责不够明确,对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训.重新制定给药流程、完善双休日工作职责、制定新上岗护士培训计划,以利于避免类似事件的发生,降低给药风险.
應用根本原因分析法分析1起給藥錯誤不良事件的原因.通過事件調查、近耑原因分析、確定根本原因、製定改進方案4階段,認為髮生給藥錯誤的根本原因是接藥流程、襬藥流程、配藥流程不夠閤理,雙休日工作職責不夠明確,對新上崗的護士沒有根據本科室的工作特點與工作流程進行繫統培訓.重新製定給藥流程、完善雙休日工作職責、製定新上崗護士培訓計劃,以利于避免類似事件的髮生,降低給藥風險.
응용근본원인분석법분석1기급약착오불량사건적원인.통과사건조사、근단원인분석、학정근본원인、제정개진방안4계단,인위발생급약착오적근본원인시접약류정、파약류정、배약류정불구합리,쌍휴일공작직책불구명학,대신상강적호사몰유근거본과실적공작특점여공작류정진행계통배훈.중신제정급약류정、완선쌍휴일공작직책、제정신상강호사배훈계화,이리우피면유사사건적발생,강저급약풍험.
