CAJ | 학술논문

从我院2010年1月—2011年1月一年的病历中抽出200份出院病历，由质控人员对护理病案进行评估，对其中的缺陷进行归类、总结、分析，结果发现护理病案缺陷较多，如护理记录内容不全，书写不规范，缺乏客观性、连续性差，术语使用不当，首页缺项、出院时间与其他不符，医嘱单涂改、签名不规范、体温单缺项、体温绘画与记录不符，治疗饮食起居等相关记录不符等。为此，我院通过加大护理病案质量监控力度，制订护理质控奖罚条例，加强住院病案的环节质控，把缺陷改正在病历书写过程中等相应措施。使护理病案达到客观、真实，准确，从而提高护理病案质量和医疗、护理安全，防患医疗纠纷，有着积极的意义。
종아원2010년1월—2011년1월일년적병력중추출200빈출원병력，유질공인원대호리병안진행평고，대기중적결함진행귀류、총결、분석，결과발현호리병안결함교다，여호리기록내용불전，서사불규범，결핍객관성、련속성차，술어사용불당，수혈결항、출원시간여기타불부，의촉단도개、첨명불규범、체온단결항、체온회화여기록불부，치료음식기거등상관기록불부등。위차，아원통과가대호리병안질량감공력도，제정호리질공장벌조례，가강주원병안적배절질공，파결함개정재병역서사과정중등상응조시。사호리병안체도객관、진실，준학，종이제고호리병안질량화의료、호리안전，방환의료규분，유착적겁적의의。