CAJ | 학술논문

目的：本研究旨在了解某三甲医院2012~2013年护理隐患事件发生状况，分析发生原因，并探讨减少发生的对策。方法回顾性分析2012~2013年全院护理单元网络直报的74例护理隐患事件，对隐患事件发生类别、原因及直接责任人的班次、工作年限进行统计分析。结果发生隐患事件的原因有系统原因和护理人员个人原因，根据柏拉图分析显示，在系统原因中占主要地位的是缺乏过程监控(41.8%)、培训不到位(17.9%)、缺乏安全管理制度(10.4%)、流程不合理(10.4%)等；在护理人员个人原因中主要的原因是查对不到位(30.6%)、责任心不强(27.7%)、沟通不良(12.5%)、病情观察不到位(9.7%)等；隐患事件多发生在白班相对比较忙碌的时间段，且责任人多为工作1~5年的护理人员。结论创建JCI医院，需要提高医疗护理服务质量，确保患者安全。关注隐患事件，完善不良事件主动上报激励机制，建立干预防错机制，形成正向反馈系统，加强安全教育，是减少隐患事件不可缺少的重要措施。
목적：본연구지재료해모삼갑의원2012~2013년호리은환사건발생상황，분석발생원인，병탐토감소발생적대책。방법회고성분석2012~2013년전원호리단원망락직보적74례호리은환사건，대은환사건발생유별、원인급직접책임인적반차、공작년한진행통계분석。결과발생은환사건적원인유계통원인화호리인원개인원인，근거백랍도분석현시，재계통원인중점주요지위적시결핍과정감공(41.8%)、배훈불도위(17.9%)、결핍안전관리제도(10.4%)、류정불합리(10.4%)등；재호리인원개인원인중주요적원인시사대불도위(30.6%)、책임심불강(27.7%)、구통불량(12.5%)、병정관찰불도위(9.7%)등；은환사건다발생재백반상대비교망록적시간단，차책임인다위공작1~5년적호리인원。결론창건JCI의원，수요제고의료호리복무질량，학보환자안전。관주은환사건，완선불량사건주동상보격려궤제，건립간예방착궤제，형성정향반궤계통，가강안전교육，시감소은환사건불가결소적중요조시。