中国医院管理
中國醫院管理
중국의원관리
CHINESE HOSPITAL MANAGEMENT
2013年
7期
39-42
,共4页
医疗机构%医保违规行为%监管
醫療機構%醫保違規行為%鑑管
의료궤구%의보위규행위%감관
medical institution%medical insurance fraud behavior%regulation
医疗保险违规欺诈行为监管是各国政府部门和医疗保险管理机构面临的共同问题,从监管主体、监管对象、监管内容、监管工具和监管依据等方面对不同医疗卫生体制模式,国家关于定点医疗机构医保违规欺诈行为监管的做法和经验进行比较分析.结果显示,扩大医疗保险项目覆盖范围是监管医疗机构的基础,混合付费体系是监管医疗机构的重要制度工具.卫生行政部门在医疗机构监管中发挥着重要的作用,政府主导的监管模式是主流的监管模式,应注重按过程监管的全方位监管方式,健全的法律法规和惩处机制是有效控制欺诈骗保行为的重要保障,信息系统的建立和完善是有效和快速地识别系统内不合理或异常支付的有效手段.
醫療保險違規欺詐行為鑑管是各國政府部門和醫療保險管理機構麵臨的共同問題,從鑑管主體、鑑管對象、鑑管內容、鑑管工具和鑑管依據等方麵對不同醫療衛生體製模式,國傢關于定點醫療機構醫保違規欺詐行為鑑管的做法和經驗進行比較分析.結果顯示,擴大醫療保險項目覆蓋範圍是鑑管醫療機構的基礎,混閤付費體繫是鑑管醫療機構的重要製度工具.衛生行政部門在醫療機構鑑管中髮揮著重要的作用,政府主導的鑑管模式是主流的鑑管模式,應註重按過程鑑管的全方位鑑管方式,健全的法律法規和懲處機製是有效控製欺詐騙保行為的重要保障,信息繫統的建立和完善是有效和快速地識彆繫統內不閤理或異常支付的有效手段.
의료보험위규기사행위감관시각국정부부문화의료보험관리궤구면림적공동문제,종감관주체、감관대상、감관내용、감관공구화감관의거등방면대불동의료위생체제모식,국가관우정점의료궤구의보위규기사행위감관적주법화경험진행비교분석.결과현시,확대의료보험항목복개범위시감관의료궤구적기출,혼합부비체계시감관의료궤구적중요제도공구.위생행정부문재의료궤구감관중발휘착중요적작용,정부주도적감관모식시주류적감관모식,응주중안과정감관적전방위감관방식,건전적법율법규화징처궤제시유효공제기사편보행위적중요보장,신식계통적건립화완선시유효화쾌속지식별계통내불합리혹이상지부적유효수단.
