CAJ | 학술논문

目的：通过分析潜在护理不良事件发生的原因，制定防范措施，确保护理安全。方法逐步建立非惩罚性护理不良事件上报管理体系，对2009年1月-2012年12月科室主动上报的176例潜在护理不良事件进行分析，制定预防措施，防范类似事件发生。结果导致潜在护理不良事件的主要原因是护理人员自身的因素：如未落实查对制度、执行医嘱不严格、缺乏责任性、观察巡视不到位、沟通不良、违规操作、缺乏慎独精神、临床知识欠缺等相关的护理不良事件占91.4%。[差异具有统计学意义（P＜0.01）]。结论实施非惩罚性护理不良事件上报管理体系后，潜在护理不良事件主动上报率逐年提高，管理者能及时发现临床工作中潜在的不安全隐患，采取有效措施进行风险防范，对提高护理质量起到重要作用。
목적：통과분석잠재호리불량사건발생적원인，제정방범조시，학보호리안전。방법축보건립비징벌성호리불량사건상보관리체계，대2009년1월-2012년12월과실주동상보적176례잠재호리불량사건진행분석，제정예방조시，방범유사사건발생。결과도치잠재호리불량사건적주요원인시호리인원자신적인소：여미락실사대제도、집행의촉불엄격、결핍책임성、관찰순시불도위、구통불량、위규조작、결핍신독정신、림상지식흠결등상관적호리불량사건점91.4%。[차이구유통계학의의（P＜0.01）]。결론실시비징벌성호리불량사건상보관리체계후，잠재호리불량사건주동상보솔축년제고，관리자능급시발현림상공작중잠재적불안전은환，채취유효조시진행풍험방범，대제고호리질량기도중요작용。