中国病案
中國病案
중국병안
CHINESE MEDICAL RECORD
2014年
3期
18-19
,共2页
宋树权%姚德厚%李燕娜%周雪勤%付思云
宋樹權%姚德厚%李燕娜%週雪勤%付思雲
송수권%요덕후%리연나%주설근%부사운
心内科%实习医生%病历%缺陷%策略
心內科%實習醫生%病歷%缺陷%策略
심내과%실습의생%병력%결함%책략
Department of cardiology%Interns%Medical records%Defect%Strategy
目的 分析心内科实习医生书写入院病历的缺陷,探讨提高实习医生书写心内科入院病历质量的策略.方法 对2013年5月～ 2013年12月我科69份实习医生书写的入院病历进行回顾性分析,检查依据2010年卫生部颁布的《病历书写基本规范》要求.结果 有缺陷的病历占82.6％(57/69),其中一般项目填写不准确的占21.7％(15/69),主诉存在问题的占26.1％(18/69),现病史存在问题的占62.3％(43/69),既往史、个人史、月经婚育史、家族史有缺项或描述不准确的占20.3％(14/69),体格检查存在问题的占46.4％(32/69),初步诊断存在问题的占56.5％(39/69).结论 大部分实习医师书写入院病例存在多项缺陷,提高实习医生法律意识,加强三基训练和岗前培训,充分发挥临床带教老师“传、帮、带”的作用,对提高实习医生书写心内科入院病历的水平至关重要.
目的 分析心內科實習醫生書寫入院病歷的缺陷,探討提高實習醫生書寫心內科入院病歷質量的策略.方法 對2013年5月～ 2013年12月我科69份實習醫生書寫的入院病歷進行迴顧性分析,檢查依據2010年衛生部頒佈的《病歷書寫基本規範》要求.結果 有缺陷的病歷佔82.6％(57/69),其中一般項目填寫不準確的佔21.7％(15/69),主訴存在問題的佔26.1％(18/69),現病史存在問題的佔62.3％(43/69),既往史、箇人史、月經婚育史、傢族史有缺項或描述不準確的佔20.3％(14/69),體格檢查存在問題的佔46.4％(32/69),初步診斷存在問題的佔56.5％(39/69).結論 大部分實習醫師書寫入院病例存在多項缺陷,提高實習醫生法律意識,加彊三基訓練和崗前培訓,充分髮揮臨床帶教老師“傳、幫、帶”的作用,對提高實習醫生書寫心內科入院病歷的水平至關重要.
목적 분석심내과실습의생서사입원병력적결함,탐토제고실습의생서사심내과입원병력질량적책략.방법 대2013년5월～ 2013년12월아과69빈실습의생서사적입원병력진행회고성분석,검사의거2010년위생부반포적《병역서사기본규범》요구.결과 유결함적병력점82.6％(57/69),기중일반항목전사불준학적점21.7％(15/69),주소존재문제적점26.1％(18/69),현병사존재문제적점62.3％(43/69),기왕사、개인사、월경혼육사、가족사유결항혹묘술불준학적점20.3％(14/69),체격검사존재문제적점46.4％(32/69),초보진단존재문제적점56.5％(39/69).결론 대부분실습의사서사입원병례존재다항결함,제고실습의생법률의식,가강삼기훈련화강전배훈,충분발휘림상대교로사“전、방、대”적작용,대제고실습의생서사심내과입원병력적수평지관중요.
