CAJ | 학술논문

目的分析不良事件发生的原因及造成护理不良事件发生的相关因素,探讨避免护理不良事件发生的对策,提高护理质量,确保护理安全.方法回顾2011年全院护理单元上报的50例不良事件,对不良事件发生类型、原因、时间特点及直接责任人的职称、工作年限进行分析.结果发生不良事件排前3位的是跌倒等意外事件、给药事件、管道相关事件,主要原因为护理人员因素,其中护理人员违规操作又是主要原因；护士资历与不良事件发生有关；护理不良事件多发生在白班.结论加强安全风险管理、核心制度的落实,重视工作流程的改进,强化年轻护士的学习和培训,提高护士整体的风险意识水平和综合素质是减少护理不良事件发生的根本途径.
목적 분석불량사건발생적원인급조성호리불량사건발생적상관인소,탐토피면호리불량사건발생적대책,제고호리질량,학보호리안전.방법 회고2011년전원호리단원상보적50례불량사건,대불량사건발생류형、원인、시간특점급직접책임인적직칭、공작년한진행분석.결과 발생불량사건배전3위적시질도등의외사건、급약사건、관도상관사건,주요원인위호리인원인소,기중호리인원위규조작우시주요원인；호사자력여불량사건발생유관；호리불량사건다발생재백반.결론 가강안전풍험관리、핵심제도적락실,중시공작류정적개진,강화년경호사적학습화배훈,제고호사정체적풍험의식수평화종합소질시감소호리불량사건발생적근본도경.