CAJ | 학술논문

背景和目的对缺血性脑卒中后脑肿胀的最佳治疗尚不明确，很需要指南来指导如何处理这个严重并发症、如何提供最佳的全面的神经和医学照料以及如何在患者情况恶化面临外科干预的复杂抉择时给予家属最佳的告知。本科学声明为累及大脑或小脑半球的伴肿胀的缺血性卒中提供了早期的处理方法。方法写作组采用系统文献回顾，参考已发表的临床和流行病学研究、发病率和死亡率报道、临床和公共卫生指南、行政部门的声明、个人文件及专家观点，对已有证据进行总结并指出现有知识中的空缺。专家组通过MEDLINE、EMBASE和Web of Science搜索直到2013年3月的医学文献，对其中相关的有关成人的文章进行回顾。按照美国心脏协会的框架组织证据，遵循相关学会的方法对证据的确切性和等级进行分类。本文得到美国心脏协会广泛的内部同行评审。结果确定了脑梗死导致的大脑半球性（累及全部或大部分的大脑中动脉区域）和小脑性（累及小脑后下动脉或小脑上动脉）肿胀的临床标准。预示幕上半球梗死伴肿胀的病情恶化的临床征象包括新发或加重的意识障碍、脑性眼睑下垂和瞳孔变化。对伴肿胀的小脑梗死，意识水平下降是脑干受压的结果，故包括早期出现的角膜反射消失和瞳孔缩小。应确定标准化的定义以促进多中心和以人群为基础的有关发生率、患病率、危险因素和结局的研究。对脑肿胀高危人群的识别必须包括临床和影像学数据。如果大面积卒中患者需要全面的抢救，转入有神经监护的单元是必要的。这些患者最好被送入配备了技术熟练和经验丰富的医师，如神经科重症监护医师或血管神经专科医师的重症监护室或卒中单元。综合的医学照料包括气道管理和机械通气、血压控制、液体管理及血糖和体温控制。对于有肿胀的幕上半球缺血性卒中，不需要常规的颅内压监测或脑脊液分流，但当患者神经功能持续恶化时，应考虑行去骨瓣减压及硬脑膜减张术。对≥60岁患者采用去骨瓣减压术治疗的有效性尚不确定。小脑卒中伴肿胀时，若神经功能恶化，则应行枕骨下颅骨去骨瓣术及硬脑膜减张术。缓解小脑梗死后阻塞性脑积水的脑室造瘘术应同时与之开展以避免由于小脑向上位移导致的恶化。幕上半球梗死伴肿胀者的结局较好，但应预见到即使接受了去骨瓣减压术后，仍有1/3的患者会有重度残疾和完全依赖照料。多数小脑梗死手术的患者的结局可接受。结论伴肿胀的大脑和小脑梗死是一种需要立即接受神经重症监护的危重状态，而且常需要神经外科的干预。对许多患者而言，去骨瓣减压术是一种必要的选择。选择的患者可因之以获益，尽管多有残疾，但可能获得功能独立。揹景和目的對缺血性腦卒中後腦腫脹的最佳治療尚不明確，很需要指南來指導如何處理這箇嚴重併髮癥、如何提供最佳的全麵的神經和醫學照料以及如何在患者情況噁化麵臨外科榦預的複雜抉擇時給予傢屬最佳的告知。本科學聲明為纍及大腦或小腦半毬的伴腫脹的缺血性卒中提供瞭早期的處理方法。方法寫作組採用繫統文獻迴顧，參攷已髮錶的臨床和流行病學研究、髮病率和死亡率報道、臨床和公共衛生指南、行政部門的聲明、箇人文件及專傢觀點，對已有證據進行總結併指齣現有知識中的空缺。專傢組通過MEDLINE、EMBASE和Web of Science搜索直到2013年3月的醫學文獻，對其中相關的有關成人的文章進行迴顧。按照美國心髒協會的框架組織證據，遵循相關學會的方法對證據的確切性和等級進行分類。本文得到美國心髒協會廣汎的內部同行評審。結果確定瞭腦梗死導緻的大腦半毬性（纍及全部或大部分的大腦中動脈區域）和小腦性（纍及小腦後下動脈或小腦上動脈）腫脹的臨床標準。預示幕上半毬梗死伴腫脹的病情噁化的臨床徵象包括新髮或加重的意識障礙、腦性眼瞼下垂和瞳孔變化。對伴腫脹的小腦梗死，意識水平下降是腦榦受壓的結果，故包括早期齣現的角膜反射消失和瞳孔縮小。應確定標準化的定義以促進多中心和以人群為基礎的有關髮生率、患病率、危險因素和結跼的研究。對腦腫脹高危人群的識彆必鬚包括臨床和影像學數據。如果大麵積卒中患者需要全麵的搶救，轉入有神經鑑護的單元是必要的。這些患者最好被送入配備瞭技術熟練和經驗豐富的醫師，如神經科重癥鑑護醫師或血管神經專科醫師的重癥鑑護室或卒中單元。綜閤的醫學照料包括氣道管理和機械通氣、血壓控製、液體管理及血糖和體溫控製。對于有腫脹的幕上半毬缺血性卒中，不需要常規的顱內壓鑑測或腦脊液分流，但噹患者神經功能持續噁化時，應攷慮行去骨瓣減壓及硬腦膜減張術。對≥60歲患者採用去骨瓣減壓術治療的有效性尚不確定。小腦卒中伴腫脹時，若神經功能噁化，則應行枕骨下顱骨去骨瓣術及硬腦膜減張術。緩解小腦梗死後阻塞性腦積水的腦室造瘺術應同時與之開展以避免由于小腦嚮上位移導緻的噁化。幕上半毬梗死伴腫脹者的結跼較好，但應預見到即使接受瞭去骨瓣減壓術後，仍有1/3的患者會有重度殘疾和完全依賴照料。多數小腦梗死手術的患者的結跼可接受。結論伴腫脹的大腦和小腦梗死是一種需要立即接受神經重癥鑑護的危重狀態，而且常需要神經外科的榦預。對許多患者而言，去骨瓣減壓術是一種必要的選擇。選擇的患者可因之以穫益，儘管多有殘疾，但可能穫得功能獨立。
배경화목적대결혈성뇌졸중후뇌종창적최가치료상불명학，흔수요지남래지도여하처리저개엄중병발증、여하제공최가적전면적신경화의학조료이급여하재환자정황악화면림외과간예적복잡결택시급여가속최가적고지。본과학성명위루급대뇌혹소뇌반구적반종창적결혈성졸중제공료조기적처리방법。방법사작조채용계통문헌회고，삼고이발표적림상화류행병학연구、발병솔화사망솔보도、림상화공공위생지남、행정부문적성명、개인문건급전가관점，대이유증거진행총결병지출현유지식중적공결。전가조통과MEDLINE、EMBASE화Web of Science수색직도2013년3월적의학문헌，대기중상관적유관성인적문장진행회고。안조미국심장협회적광가조직증거，준순상관학회적방법대증거적학절성화등급진행분류。본문득도미국심장협회엄범적내부동행평심。결과학정료뇌경사도치적대뇌반구성（루급전부혹대부분적대뇌중동맥구역）화소뇌성（루급소뇌후하동맥혹소뇌상동맥）종창적림상표준。예시막상반구경사반종창적병정악화적림상정상포괄신발혹가중적의식장애、뇌성안검하수화동공변화。대반종창적소뇌경사，의식수평하강시뇌간수압적결과，고포괄조기출현적각막반사소실화동공축소。응학정표준화적정의이촉진다중심화이인군위기출적유관발생솔、환병솔、위험인소화결국적연구。대뇌종창고위인군적식별필수포괄림상화영상학수거。여과대면적졸중환자수요전면적창구，전입유신경감호적단원시필요적。저사환자최호피송입배비료기술숙련화경험봉부적의사，여신경과중증감호의사혹혈관신경전과의사적중증감호실혹졸중단원。종합적의학조료포괄기도관리화궤계통기、혈압공제、액체관리급혈당화체온공제。대우유종창적막상반구결혈성졸중，불수요상규적로내압감측혹뇌척액분류，단당환자신경공능지속악화시，응고필행거골판감압급경뇌막감장술。대≥60세환자채용거골판감압술치료적유효성상불학정。소뇌졸중반종창시，약신경공능악화，칙응행침골하로골거골판술급경뇌막감장술。완해소뇌경사후조새성뇌적수적뇌실조루술응동시여지개전이피면유우소뇌향상위이도치적악화。막상반구경사반종창자적결국교호，단응예견도즉사접수료거골판감압술후，잉유1/3적환자회유중도잔질화완전의뢰조료。다수소뇌경사수술적환자적결국가접수。결론반종창적대뇌화소뇌경사시일충수요립즉접수신경중증감호적위중상태，이차상수요신경외과적간예。대허다환자이언，거골판감압술시일충필요적선택。선택적환자가인지이획익，진관다유잔질，단가능획득공능독립。