CAJ | 학술논문

目的：探讨根本原因分析法（ RCA）在预防老年住院患者跌倒中的应用。方法：通过应用RCA，护理部成立老年病护理小组，科室成立老年患者跌倒预防安全小组，由科室跌倒预防安全小组在科内组织全科护士，采用鱼骨图对发生跌倒进行原因分析、讨论，制订相应整改措施，再报老年病护理小组后于月底汇总到护理部。护理部每季度组织老年病护理小组，对全院跌倒不良事件再采集例数进行柏拉图分析，找出跌倒前3项重点根本原因，采取针对性地预防措施。护理组长跟进原因整改，落实整改措施并评价效果，整改措施的执行遵循PDCA循环，从而减少老年患者住院跌倒发生例数。结果：应用RCA实施3个月，老年住院患者跌倒减少了10例，改善值为55.56%。结论：在老年住院患者中应用RCA，能有效降低跌倒发生率，减少不良护理结局。
목적：탐토근본원인분석법（ RCA）재예방노년주원환자질도중적응용。방법：통과응용RCA，호리부성립노년병호리소조，과실성립노년환자질도예방안전소조，유과실질도예방안전소조재과내조직전과호사，채용어골도대발생질도진행원인분석、토론，제정상응정개조시，재보노년병호리소조후우월저회총도호리부。호리부매계도조직노년병호리소조，대전원질도불량사건재채집례수진행백랍도분석，조출질도전3항중점근본원인，채취침대성지예방조시。호리조장근진원인정개，락실정개조시병평개효과，정개조시적집행준순PDCA순배，종이감소노년환자주원질도발생례수。결과：응용RCA실시3개월，노년주원환자질도감소료10례，개선치위55.56%。결론：재노년주원환자중응용RCA，능유효강저질도발생솔，감소불량호리결국。