CAJ | 학술논문

目的：通过对妇幼医院护理不良事件进行总结分析，探讨如何减少不良事件的发生，提高患者安全管理方法。方法采用回顾性研究，对妇幼医院2012年6月~2013年12月主动上报的56例护理不良事件进行总结，对发生率居前三位的护理不良事件用鱼骨图进行归纳分析，并从中找出根本问题及原因。按“人、物、环、法”进行分析。结果在妇幼保健医院中护理不良事件发生的前三位分别是：给药错误、输液相关事件、分娩意外。分析其根本原因是“人”的原因：工作责任心不强、不遵守操作规程、知识缺乏、技术因素等。其次是“法”的原因即系统的原因或管理的原因。结论建立安全文化、加强重点科室管理、合理配置人力资源、优化流程、加强对年轻护士人文知识和业务能力的培训，可以有效减少护理不良事件的发生，提高患者安全。
목적：통과대부유의원호리불량사건진행총결분석，탐토여하감소불량사건적발생，제고환자안전관리방법。방법채용회고성연구，대부유의원2012년6월~2013년12월주동상보적56례호리불량사건진행총결，대발생솔거전삼위적호리불량사건용어골도진행귀납분석，병종중조출근본문제급원인。안“인、물、배、법”진행분석。결과재부유보건의원중호리불량사건발생적전삼위분별시：급약착오、수액상관사건、분면의외。분석기근본원인시“인”적원인：공작책임심불강、불준수조작규정、지식결핍、기술인소등。기차시“법”적원인즉계통적원인혹관리적원인。결론건립안전문화、가강중점과실관리、합리배치인력자원、우화류정、가강대년경호사인문지식화업무능력적배훈，가이유효감소호리불량사건적발생，제고환자안전。