CAJ | 학술논문

目的：探讨分析死亡病历书写中存在的问题，并针对问题给予相关对策，提高病历质量的书写方法。方法选取我院2012年3月～2014年3月的死亡病历1682份，按照相关病历书写管理规范和病历评分表进行质量检查，分析书写中存在问题。结果1682份病程记录书写中，患者入院8 h内完成首次病程记录书写有1539份，占91.5%，入院后48 h内完成副高以上职务医师查房记录有1521份，占90.43%，住院时间超过1个月未有阶段性小结的112份，占20.63%，手术记录中，未在手术后24 h内完成记录有336份，占39.95%，术者未及时签名542份，占64.45%。抢救记录书写中，在抢救患者结束后6 h内完成书写504份，占29.96%，抢救记录未按病程记录发生起止时间记录有252份，占14.98%，死亡病例书写问题中，死亡病例讨论形式化和未认真分析和总结死亡原因占1112份，占66.11%，死亡病例记录死亡时间、首页死亡时间、护理记录死亡时间及抢救记录死亡时间不一致占756份，占44.95%。结论应全面落实死亡病历质量检查，加强医务人员岗位培训，增强法制观念，完善各种医疗安全制度，落实死亡病历原因讨论制度，从根本上杜绝因死亡病历造成的医疗纠纷，提高死亡病历书写质量。
목적：탐토분석사망병역서사중존재적문제，병침대문제급여상관대책，제고병력질량적서사방법。방법선취아원2012년3월～2014년3월적사망병력1682빈，안조상관병역서사관리규범화병력평분표진행질량검사，분석서사중존재문제。결과1682빈병정기록서사중，환자입원8 h내완성수차병정기록서사유1539빈，점91.5%，입원후48 h내완성부고이상직무의사사방기록유1521빈，점90.43%，주원시간초과1개월미유계단성소결적112빈，점20.63%，수술기록중，미재수술후24 h내완성기록유336빈，점39.95%，술자미급시첨명542빈，점64.45%。창구기록서사중，재창구환자결속후6 h내완성서사504빈，점29.96%，창구기록미안병정기록발생기지시간기록유252빈，점14.98%，사망병례서사문제중，사망병례토론형식화화미인진분석화총결사망원인점1112빈，점66.11%，사망병례기록사망시간、수혈사망시간、호리기록사망시간급창구기록사망시간불일치점756빈，점44.95%。결론응전면락실사망병력질량검사，가강의무인원강위배훈，증강법제관념，완선각충의료안전제도，락실사망병력원인토론제도，종근본상두절인사망병력조성적의료규분，제고사망병역서사질량。