CAJ | 학술논문

目的：通过特性要因图分析出不良事件发生的原因，制定措施进行整改。方法对1例发药错误不良事件从护士、环境、管理、方法4个方面进行特性要因分析。结果通过特性要因图分析，找出该便不良事件的发生是由于护士注意义务履行缺失、人力配备不足、流程不合理，床头信息不全四个主要因素引起的，根据要因制定护理整改对策。结论特性要因图能够深入的、客观的分析不良事件发生的原因，挖出真正的影响因素，制定切实可行、操作性强的措施避免不良事件的再次发生。
목적：통과특성요인도분석출불량사건발생적원인，제정조시진행정개。방법대1례발약착오불량사건종호사、배경、관리、방법4개방면진행특성요인분석。결과통과특성요인도분석，조출해편불량사건적발생시유우호사주의의무리행결실、인력배비불족、류정불합리，상두신식불전사개주요인소인기적，근거요인제정호리정개대책。결론특성요인도능구심입적、객관적분석불량사건발생적원인，알출진정적영향인소，제정절실가행、조작성강적조시피면불량사건적재차발생。