中华危重病急救医学
中華危重病急救醫學
중화위중병급구의학
Chinese Critical Care Medicine
2013年
8期
501-505
,共5页
循证医学%推荐等级评估系统%指南%感染%脓毒症%严重脓毒症%脓毒性休克%脓毒症集束化治疗%拯救脓毒症运动
循證醫學%推薦等級評估繫統%指南%感染%膿毒癥%嚴重膿毒癥%膿毒性休剋%膿毒癥集束化治療%拯救膿毒癥運動
순증의학%추천등급평고계통%지남%감염%농독증%엄중농독증%농독성휴극%농독증집속화치료%증구농독증운동
目的 对2008年版“拯救脓毒症运动:国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南”进行更新.设计召集代表30个国际学术团体的68名国际专家形成共识委员会,委员会专家在参加一些国际重要会议时以小组名义会面,这一过程自始至终没有经济利益的介入和冲突,整个指南形成过程中没有任何企业基金的支持.各分组组长、联合主席、副主席和个别挑选出的组员进行单独会晤.各分组间以及全体委员会成员之间通过电话会议和电子化方式讨论,形成2012年更新指南[1].方法 作者根据推荐等级评估(GRADE)系统的原则来指导证据质量的评价,由最高等级(A)到最低等级(D),将推荐强度分为强烈推荐(1)或一般推荐(2).需要强调的是,根据低级别的证据做出强烈推荐存在潜在缺陷,有些推荐未予分级(UG).推荐分为3组:①直接针对严重脓毒症的推荐；②针对危重病患者一般治疗并且优先适用于严重脓毒症的推荐；③针对小儿脓毒症的推荐.结果 通过表格列出重要的推荐和建议,包括:诊断脓毒症6h内早期定量复苏(1C)；抗微生物治疗前留取血培养(1C)；尽早实施影像学检查以确认潜在的感染源(UG)；对脓毒性休克患者(1B)和严重脓毒症无休克的患者(1C)在诊断1h内开始广谱抗微生物治疗；合适的情况下对抗微生物治疗进行每日评估以实现降阶梯方案(1B)；在确诊12h内,权衡利弊后选择控制感染源的方法(1C)；使用晶体液进行初始液体复苏(1B),对继续需要大量晶体液才能维持平均动脉压(MAP)的患者考虑加用白蛋白(2C),并且避免应用羟乙基淀粉；对脓毒症导致的组织低灌注和怀疑低血容量的患者,初始液体复苏可用最低30 ml/kg的晶体液冲击(一些患者可能需要更快速度和更大量的液体输注)(1C)；只要动态或静态指标提示血流动力学改善,继续液体冲击治疗(UG)；为维持MAP≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血管升压药中首选去甲肾上腺素(1B)；需要额外的药物维持血压时加用肾上腺素(2B)；血管加压素(0.03 U/ min)可与去甲肾上腺素合用提升MAP,同时减少去甲肾上腺素的用量,但不应作为初始血管升压药物应用(UG)；多巴胺仅在一些极特殊情况下推荐应用(2C)；存在下列情况时,予以多巴酚丁胺静脉输注或与血管升压药合用:(a)心脏充盈压增高和心排血量减低,提示心功能不全,或(b)尽管达到了足够的血容量和MAP,仍持续存在组织低灌注表现(1C)；成人脓毒性休克患者,如果液体复苏和血管升压药物能够维持血流动力学稳定,则避免静脉使用氢化可的松(2C)；无组织灌注不足、缺血性冠状动脉疾病和急性出血等情况时,维持血红蛋白(Hb)目标值在70～ 90 g/L(1B);对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者使用低潮气量(1A)并限制吸气平台压(1B)；对ARDS患者至少使用最低水平的呼气末正压(PEEP)(1B);对中、重度ARDS患者使用高水平而非低水平的PEEP(2C)；由ARDS引起的严重的难控性低氧血症的脓毒症患者采用肺复张手法(2C)；在有相关设施使用经验的情况下,脓毒症引起的ARDS氧合指数(PaO2/FiO2)≤100 mm Hg时可采用俯卧位通气(2C)；对机械通气患者在无特别禁忌情况下应抬高床头(1B)；对存在ARDS但无组织低灌注证据患者,采用保守的液体复苏方案(1C)；制定撤机和镇静方案(1A)；以特定的滴定终点为目标,使用最小剂量间断或持续输注给药镇静(1B)；无ARDS的脓毒性休克患者,尽量避免使用神经肌肉阻断剂(1C)；早期ARDS且PaO2/FiO2＜ 150 mm Hg的患者短期使用神经肌肉阻断剂(＜48 h)(2C)；制定程序化的血糖管理方法,当连续2次血糖水平超过10.0 mmol/L(180 mg/dl)时,开始使用胰岛素,以血糖水平上限≤10.0 mmol/L为目标(1A)；持续的静-静脉血液滤过与间断血液透析的效果相当(2B)；预防深静脉血栓形成(1B)；对有出血危险因素的患者预防应激性溃疡以避免上消化道出血(1B)；诊断严重脓毒症或脓毒性休克48 h内,如果可以耐受,采用经口或肠内(需要时)营养,而非完全禁食或仅给予静脉输注葡萄糖(2C)；入住重症监护病房(ICU) 72 h内(2C)尽早制定治疗目标,包括治疗计划和临终计划(合适的情况下)(1B).针对小儿严重脓毒症特别推荐:使用面罩吸氧、高流量鼻导管吸氧或鼻咽持续PEEP治疗呼吸窘迫和低氧血症(2C),体格检查作为治疗终点,例如毛细血管再充盈；5 ～ 10 min内使用20 ml/kg的晶体液或等效白蛋白治疗脓毒症相关的低血容量(2C)；对心排血量减低合并外周血管阻力增加的脓毒性休克,强心药和血管扩张剂更为常用(2C)；仅对怀疑的或已证实的“绝对”肾上腺功能不全的儿童使用氢化可的松(2C).结论 关于严重脓毒症患者最佳治疗的诸多一级推荐,在国际专家中意见高度一致；尽管在治疗的许多方面证据支持较弱,但有关脓毒症或脓毒性休克紧急治疗的基于循证医学的推荐,是改善这类危重病患者预后的基础.
目的 對2008年版“拯救膿毒癥運動:國際嚴重膿毒癥及膿毒性休剋診療指南”進行更新.設計召集代錶30箇國際學術糰體的68名國際專傢形成共識委員會,委員會專傢在參加一些國際重要會議時以小組名義會麵,這一過程自始至終沒有經濟利益的介入和遲突,整箇指南形成過程中沒有任何企業基金的支持.各分組組長、聯閤主席、副主席和箇彆挑選齣的組員進行單獨會晤.各分組間以及全體委員會成員之間通過電話會議和電子化方式討論,形成2012年更新指南[1].方法 作者根據推薦等級評估(GRADE)繫統的原則來指導證據質量的評價,由最高等級(A)到最低等級(D),將推薦彊度分為彊烈推薦(1)或一般推薦(2).需要彊調的是,根據低級彆的證據做齣彊烈推薦存在潛在缺陷,有些推薦未予分級(UG).推薦分為3組:①直接針對嚴重膿毒癥的推薦；②針對危重病患者一般治療併且優先適用于嚴重膿毒癥的推薦；③針對小兒膿毒癥的推薦.結果 通過錶格列齣重要的推薦和建議,包括:診斷膿毒癥6h內早期定量複囌(1C)；抗微生物治療前留取血培養(1C)；儘早實施影像學檢查以確認潛在的感染源(UG)；對膿毒性休剋患者(1B)和嚴重膿毒癥無休剋的患者(1C)在診斷1h內開始廣譜抗微生物治療；閤適的情況下對抗微生物治療進行每日評估以實現降階梯方案(1B)；在確診12h內,權衡利弊後選擇控製感染源的方法(1C)；使用晶體液進行初始液體複囌(1B),對繼續需要大量晶體液纔能維持平均動脈壓(MAP)的患者攷慮加用白蛋白(2C),併且避免應用羥乙基澱粉；對膿毒癥導緻的組織低灌註和懷疑低血容量的患者,初始液體複囌可用最低30 ml/kg的晶體液遲擊(一些患者可能需要更快速度和更大量的液體輸註)(1C)；隻要動態或靜態指標提示血流動力學改善,繼續液體遲擊治療(UG)；為維持MAP≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血管升壓藥中首選去甲腎上腺素(1B)；需要額外的藥物維持血壓時加用腎上腺素(2B)；血管加壓素(0.03 U/ min)可與去甲腎上腺素閤用提升MAP,同時減少去甲腎上腺素的用量,但不應作為初始血管升壓藥物應用(UG)；多巴胺僅在一些極特殊情況下推薦應用(2C)；存在下列情況時,予以多巴酚丁胺靜脈輸註或與血管升壓藥閤用:(a)心髒充盈壓增高和心排血量減低,提示心功能不全,或(b)儘管達到瞭足夠的血容量和MAP,仍持續存在組織低灌註錶現(1C)；成人膿毒性休剋患者,如果液體複囌和血管升壓藥物能夠維持血流動力學穩定,則避免靜脈使用氫化可的鬆(2C)；無組織灌註不足、缺血性冠狀動脈疾病和急性齣血等情況時,維持血紅蛋白(Hb)目標值在70～ 90 g/L(1B);對急性呼吸窘迫綜閤徵(ARDS)患者使用低潮氣量(1A)併限製吸氣平檯壓(1B)；對ARDS患者至少使用最低水平的呼氣末正壓(PEEP)(1B);對中、重度ARDS患者使用高水平而非低水平的PEEP(2C)；由ARDS引起的嚴重的難控性低氧血癥的膿毒癥患者採用肺複張手法(2C)；在有相關設施使用經驗的情況下,膿毒癥引起的ARDS氧閤指數(PaO2/FiO2)≤100 mm Hg時可採用俯臥位通氣(2C)；對機械通氣患者在無特彆禁忌情況下應抬高床頭(1B)；對存在ARDS但無組織低灌註證據患者,採用保守的液體複囌方案(1C)；製定撤機和鎮靜方案(1A)；以特定的滴定終點為目標,使用最小劑量間斷或持續輸註給藥鎮靜(1B)；無ARDS的膿毒性休剋患者,儘量避免使用神經肌肉阻斷劑(1C)；早期ARDS且PaO2/FiO2＜ 150 mm Hg的患者短期使用神經肌肉阻斷劑(＜48 h)(2C)；製定程序化的血糖管理方法,噹連續2次血糖水平超過10.0 mmol/L(180 mg/dl)時,開始使用胰島素,以血糖水平上限≤10.0 mmol/L為目標(1A)；持續的靜-靜脈血液濾過與間斷血液透析的效果相噹(2B)；預防深靜脈血栓形成(1B)；對有齣血危險因素的患者預防應激性潰瘍以避免上消化道齣血(1B)；診斷嚴重膿毒癥或膿毒性休剋48 h內,如果可以耐受,採用經口或腸內(需要時)營養,而非完全禁食或僅給予靜脈輸註葡萄糖(2C)；入住重癥鑑護病房(ICU) 72 h內(2C)儘早製定治療目標,包括治療計劃和臨終計劃(閤適的情況下)(1B).針對小兒嚴重膿毒癥特彆推薦:使用麵罩吸氧、高流量鼻導管吸氧或鼻嚥持續PEEP治療呼吸窘迫和低氧血癥(2C),體格檢查作為治療終點,例如毛細血管再充盈；5 ～ 10 min內使用20 ml/kg的晶體液或等效白蛋白治療膿毒癥相關的低血容量(2C)；對心排血量減低閤併外週血管阻力增加的膿毒性休剋,彊心藥和血管擴張劑更為常用(2C)；僅對懷疑的或已證實的“絕對”腎上腺功能不全的兒童使用氫化可的鬆(2C).結論 關于嚴重膿毒癥患者最佳治療的諸多一級推薦,在國際專傢中意見高度一緻；儘管在治療的許多方麵證據支持較弱,但有關膿毒癥或膿毒性休剋緊急治療的基于循證醫學的推薦,是改善這類危重病患者預後的基礎.
목적 대2008년판“증구농독증운동:국제엄중농독증급농독성휴극진료지남”진행경신.설계소집대표30개국제학술단체적68명국제전가형성공식위원회,위원회전가재삼가일사국제중요회의시이소조명의회면,저일과정자시지종몰유경제이익적개입화충돌,정개지남형성과정중몰유임하기업기금적지지.각분조조장、연합주석、부주석화개별도선출적조원진행단독회오.각분조간이급전체위원회성원지간통과전화회의화전자화방식토론,형성2012년경신지남[1].방법 작자근거추천등급평고(GRADE)계통적원칙래지도증거질량적평개,유최고등급(A)도최저등급(D),장추천강도분위강렬추천(1)혹일반추천(2).수요강조적시,근거저급별적증거주출강렬추천존재잠재결함,유사추천미여분급(UG).추천분위3조:①직접침대엄중농독증적추천；②침대위중병환자일반치료병차우선괄용우엄중농독증적추천；③침대소인농독증적추천.결과 통과표격렬출중요적추천화건의,포괄:진단농독증6h내조기정량복소(1C)；항미생물치료전류취혈배양(1C)；진조실시영상학검사이학인잠재적감염원(UG)；대농독성휴극환자(1B)화엄중농독증무휴극적환자(1C)재진단1h내개시엄보항미생물치료；합괄적정황하대항미생물치료진행매일평고이실현강계제방안(1B)；재학진12h내,권형리폐후선택공제감염원적방법(1C)；사용정체액진행초시액체복소(1B),대계속수요대량정체액재능유지평균동맥압(MAP)적환자고필가용백단백(2C),병차피면응용간을기정분；대농독증도치적조직저관주화부의저혈용량적환자,초시액체복소가용최저30 ml/kg적정체액충격(일사환자가능수요경쾌속도화경대량적액체수주)(1C)；지요동태혹정태지표제시혈류동역학개선,계속액체충격치료(UG)；위유지MAP≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),혈관승압약중수선거갑신상선소(1B)；수요액외적약물유지혈압시가용신상선소(2B)；혈관가압소(0.03 U/ min)가여거갑신상선소합용제승MAP,동시감소거갑신상선소적용량,단불응작위초시혈관승압약물응용(UG)；다파알부재일사겁특수정황하추천응용(2C)；존재하렬정황시,여이다파분정알정맥수주혹여혈관승압약합용:(a)심장충영압증고화심배혈량감저,제시심공능불전,혹(b)진관체도료족구적혈용량화MAP,잉지속존재조직저관주표현(1C)；성인농독성휴극환자,여과액체복소화혈관승압약물능구유지혈류동역학은정,칙피면정맥사용경화가적송(2C)；무조직관주불족、결혈성관상동맥질병화급성출혈등정황시,유지혈홍단백(Hb)목표치재70～ 90 g/L(1B);대급성호흡군박종합정(ARDS)환자사용저조기량(1A)병한제흡기평태압(1B)；대ARDS환자지소사용최저수평적호기말정압(PEEP)(1B);대중、중도ARDS환자사용고수평이비저수평적PEEP(2C)；유ARDS인기적엄중적난공성저양혈증적농독증환자채용폐복장수법(2C)；재유상관설시사용경험적정황하,농독증인기적ARDS양합지수(PaO2/FiO2)≤100 mm Hg시가채용부와위통기(2C)；대궤계통기환자재무특별금기정황하응태고상두(1B)；대존재ARDS단무조직저관주증거환자,채용보수적액체복소방안(1C)；제정철궤화진정방안(1A)；이특정적적정종점위목표,사용최소제량간단혹지속수주급약진정(1B)；무ARDS적농독성휴극환자,진량피면사용신경기육조단제(1C)；조기ARDS차PaO2/FiO2＜ 150 mm Hg적환자단기사용신경기육조단제(＜48 h)(2C)；제정정서화적혈당관리방법,당련속2차혈당수평초과10.0 mmol/L(180 mg/dl)시,개시사용이도소,이혈당수평상한≤10.0 mmol/L위목표(1A)；지속적정-정맥혈액려과여간단혈액투석적효과상당(2B)；예방심정맥혈전형성(1B)；대유출혈위험인소적환자예방응격성궤양이피면상소화도출혈(1B)；진단엄중농독증혹농독성휴극48 h내,여과가이내수,채용경구혹장내(수요시)영양,이비완전금식혹부급여정맥수주포도당(2C)；입주중증감호병방(ICU) 72 h내(2C)진조제정치료목표,포괄치료계화화림종계화(합괄적정황하)(1B).침대소인엄중농독증특별추천:사용면조흡양、고류량비도관흡양혹비인지속PEEP치료호흡군박화저양혈증(2C),체격검사작위치료종점,례여모세혈관재충영；5 ～ 10 min내사용20 ml/kg적정체액혹등효백단백치료농독증상관적저혈용량(2C)；대심배혈량감저합병외주혈관조력증가적농독성휴극,강심약화혈관확장제경위상용(2C)；부대부의적혹이증실적“절대”신상선공능불전적인동사용경화가적송(2C).결론 관우엄중농독증환자최가치료적제다일급추천,재국제전가중의견고도일치；진관재치료적허다방면증거지지교약,단유관농독증혹농독성휴극긴급치료적기우순증의학적추천,시개선저류위중병환자예후적기출.
