中国实用护理杂志
中國實用護理雜誌
중국실용호리잡지
CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL NURSING
2013年
z2期
221-222
,共2页
改良%鱼骨图%护理%不良事件%分析
改良%魚骨圖%護理%不良事件%分析
개량%어골도%호리%불량사건%분석
目的 对传统鱼骨图进行改良,应用于护理不良事件个案分析中,更好地把握整个事件的动态情况,针对关键步骤中的失效原因,找出根本原因.方法 以“输错血浆事件”作为实例进行鱼骨图分析,在传统鱼骨图的大骨上增加关键流程的标示,在中骨的顶端增加该关键流程的失效模式.结果 改良式鱼骨图弥补了传统鱼骨图对于发生的原因位置不明,无法掌握工作流程动态失效状况的缺点.结论 特别在护理不良事件个案分析中,简便实用,对事件发生的脉络能清晰呈现.
目的 對傳統魚骨圖進行改良,應用于護理不良事件箇案分析中,更好地把握整箇事件的動態情況,針對關鍵步驟中的失效原因,找齣根本原因.方法 以“輸錯血漿事件”作為實例進行魚骨圖分析,在傳統魚骨圖的大骨上增加關鍵流程的標示,在中骨的頂耑增加該關鍵流程的失效模式.結果 改良式魚骨圖瀰補瞭傳統魚骨圖對于髮生的原因位置不明,無法掌握工作流程動態失效狀況的缺點.結論 特彆在護理不良事件箇案分析中,簡便實用,對事件髮生的脈絡能清晰呈現.
목적 대전통어골도진행개량,응용우호리불량사건개안분석중,경호지파악정개사건적동태정황,침대관건보취중적실효원인,조출근본원인.방법 이“수착혈장사건”작위실례진행어골도분석,재전통어골도적대골상증가관건류정적표시,재중골적정단증가해관건류정적실효모식.결과 개량식어골도미보료전통어골도대우발생적원인위치불명,무법장악공작류정동태실효상황적결점.결론 특별재호리불량사건개안분석중,간편실용,대사건발생적맥락능청석정현.
