CAJ | 학술논문

目的：分析护理文书书写中存在的问题，探讨相应的解决对策，提高护理文书的书写质量。方法：对2012年4月至2014年4月在我院进行住院治疗1周以上的800例患者的出院病历进行回顾性分析，总结其体温单、医嘱单、护理文书单等护理文书中存在的问题及应对方案。结果：在本组患者的800份护理文书中，记录内容有误的护理文书有405份，其涉及的问题包括对“对患者一般情况的记录不完整或不准确”、“对患者术前情况的记录不完整或不准确”、“对患者术中情况的记录不完整或不准确”、“对患者术后情况的记录不完整或不准确”、“代签名”及“记录内容缺失”等六项，占总护理文书的50.65%，其中“记录内容缺失”所占比例最高，占21.38%。结论：我院护理文书的书写中存在较多的问题。加强对护理人员的相关培训是提高护理文书书写质量的基础，加强临床检查及督促工作、层层把关是保证护理文书书写质量的关键措施，合理安排护理工作、确保护理文书的书写时间是提高护理文书书写质量的重要保证。
목적：분석호리문서서사중존재적문제，탐토상응적해결대책，제고호리문서적서사질량。방법：대2012년4월지2014년4월재아원진행주원치료1주이상적800례환자적출원병력진행회고성분석，총결기체온단、의촉단、호리문서단등호리문서중존재적문제급응대방안。결과：재본조환자적800빈호리문서중，기록내용유오적호리문서유405빈，기섭급적문제포괄대“대환자일반정황적기록불완정혹불준학”、“대환자술전정황적기록불완정혹불준학”、“대환자술중정황적기록불완정혹불준학”、“대환자술후정황적기록불완정혹불준학”、“대첨명”급“기록내용결실”등륙항，점총호리문서적50.65%，기중“기록내용결실”소점비례최고，점21.38%。결론：아원호리문서적서사중존재교다적문제。가강대호리인원적상관배훈시제고호리문서서사질량적기출，가강림상검사급독촉공작、층층파관시보증호리문서서사질량적관건조시，합리안배호리공작、학보호리문서적서사시간시제고호리문서서사질량적중요보증。