CAJ | 학술논문

目的：：探讨将根本原因分析理念应用在护理不良事件分析表的设计中并在临床应用方法。方法：以根本原因分析法理念为基础，设计护理不良事件分析表，引导护士在不良事件分析中找到根本原因，纠正系统缺陷。结果：应用根本原因分析法对护理不良事件进行分析，发现系统原因导致的不良事件发生原因由28.42%上升为67.11%，护士因素导致的不良事件发生原因由71.58%下降为32.89%。结论：在护理不良事件分析中运用根本原因分析理念，可以有效发现系统及过程中存在的问题，并及时改善，能提高护理质量，保证护理安全。
목적：：탐토장근본원인분석이념응용재호리불량사건분석표적설계중병재림상응용방법。방법：이근본원인분석법이념위기출，설계호리불량사건분석표，인도호사재불량사건분석중조도근본원인，규정계통결함。결과：응용근본원인분석법대호리불량사건진행분석，발현계통원인도치적불량사건발생원인유28.42%상승위67.11%，호사인소도치적불량사건발생원인유71.58%하강위32.89%。결론：재호리불량사건분석중운용근본원인분석이념，가이유효발현계통급과정중존재적문제，병급시개선，능제고호리질량，보증호리안전。