CAJ | 학술논문

[目的]分析基层医院急危重症病人院际转运不良事件发生的原因及相关因素，探讨防范护理不良事件发生的对策。[方法]回顾急危重症病人院际转运发生的56例不良事件，进行原因分析并提出相应的护理对策。[结果]发生不良事件为输液管脱落或阻塞、供氧中断、窒息或呼吸困难、血压骤降或休克、抢救仪器设备故障、坠床等。主要原因为转运人员专业技能不熟练、急救设备药物配置缺陷、未充分告知、评估与预处理欠充分、转运途中监护与抢救不到位、转运交接不清楚等6个主要方面。[结论]加强护理风险管理、规范危重病人转运与救治流程、强化专科技能培训，是减少护理不良事件发生的根本途径。
[목적]분석기층의원급위중증병인원제전운불량사건발생적원인급상관인소，탐토방범호리불량사건발생적대책。[방법]회고급위중증병인원제전운발생적56례불량사건，진행원인분석병제출상응적호리대책。[결과]발생불량사건위수액관탈락혹조새、공양중단、질식혹호흡곤난、혈압취강혹휴극、창구의기설비고장、추상등。주요원인위전운인원전업기능불숙련、급구설비약물배치결함、미충분고지、평고여예처리흠충분、전운도중감호여창구불도위、전운교접불청초등6개주요방면。[결론]가강호리풍험관리、규범위중병인전운여구치류정、강화전과기능배훈，시감소호리불량사건발생적근본도경。