CAJ | 학술논문

目的：通过对护理不良事件的个案追踪，从发生事件的个案中发现系统中存在的问题，以不断完善、修订各项规章制度、工作流程、护理常规等，同时将案例进行全员分享，使同类型的问题不再反复出现。方法对2013年7月至2014年6月护理单元采取个案追踪的方式对所上报的每例护理不良事件深入科室进行逐一现场追踪，收集事件相关资料，找出存在的根源问题，应用质量管理工具进行分析，并从中进行专案改善，完善健全各项管理制度规章，达到护理质量持续改进的目标。并与2012年6月至2013年5月不良事件上报进行比较。结果实施不良事件监控后给药错误、患者跌倒、管路滑脱上报率明显提高（P ＜0．05），不良事件发生率明显降低（P ＝0．05）。结论通过对护理不良事件实施个案的系统追踪，不断完善科室制度、流程、规章，保障患者安全，促进护理质量的不断提升。
목적：통과대호리불량사건적개안추종，종발생사건적개안중발현계통중존재적문제，이불단완선、수정각항규장제도、공작류정、호리상규등，동시장안례진행전원분향，사동류형적문제불재반복출현。방법대2013년7월지2014년6월호리단원채취개안추종적방식대소상보적매례호리불량사건심입과실진행축일현장추종，수집사건상관자료，조출존재적근원문제，응용질량관리공구진행분석，병종중진행전안개선，완선건전각항관리제도규장，체도호리질량지속개진적목표。병여2012년6월지2013년5월불량사건상보진행비교。결과실시불량사건감공후급약착오、환자질도、관로활탈상보솔명현제고（P ＜0．05），불량사건발생솔명현강저（P ＝0．05）。결론통과대호리불량사건실시개안적계통추종，불단완선과실제도、류정、규장，보장환자안전，촉진호리질량적불단제승。